急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱，其特點是發(fā)病急、進展快、變化多、病情重，一旦延誤診斷、搶救不及時，就可能給病人帶來嚴重危害和生命危險?？煞譃檠装Y性、腔器穿孔性或破裂性、臟器梗阻性或絞窄性、臟器扭轉(zhuǎn)性、出血性、損傷性六種類型。由于病理變化不同，其臨床表現(xiàn)也各異。需急癥手術(shù)者應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)師完善術(shù)前準備，如：備皮、合血、各種生化檢查、禁食，有休克者應(yīng)積極抗休克處理，糾正水、電解質(zhì)紊亂，控制感染，防治并發(fā)癥。診斷未清楚前禁止使用止痛劑。如疑有腸穿孔或腸壞死，則應(yīng)禁止服用瀉藥和灌腸，在維持病人生命體征平穩(wěn)的同時，應(yīng)加強病人和家屬的心理護理，消除其緊張、恐懼的心理，使之能積極配合治療和護理。常見護理問題包括：（1）恐懼；（2）疼痛；（3）體液不足；（4）自理缺陷；（5）潛在并發(fā)癥--出血；（6）潛在并發(fā)癥--感染；（7）知識缺乏：急腹癥相關(guān)知識。

一、恐懼

1、相關(guān)因素

發(fā)病急、病情重，從未患過此類病。

疼痛、出血。

診斷未明確，對死亡的恐懼。

環(huán)境刺激，如病室、搶救病人、手術(shù)室。

與各種診療性檢查、手術(shù)有關(guān)。

2、主要表現(xiàn)

病人自訴恐慌、憂慮、心神不安、哭泣、感到孤立無助，希望親人的陪伴。

擔(dān)心生命受到危險，希望盡快擺脫目前的處境，得到安全、有效、及時的診治。

活動能力減退，沖動性行為和疑問增多。

全身顫抖，肌張力增高，易激動，注意力分散。

3、護理目標

能說出恐慌的來源。

病人適應(yīng)治療環(huán)境。

主訴恐懼感減輕，舒適感增強。

積極配合治療、護理及各種檢查。

4、護理措施

病人入院時熱情接待并及時安置床位，立即通知醫(yī)師為其診治。

提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境，避免各種不良刺激。

對病人的恐懼表示理解和同情，鼓勵其說出自己心中的感受，并耐心傾聽，給予幫助。

操作輕柔，盡量減少引起病人恐懼的醫(yī)源性因素。

加強心理護理，詳細介紹治療、護理、檢查的目的以及手術(shù)的必要性，使病人對診治充滿信心。

避免在病人面前談?wù)摬∏榈膰乐匦浴?/p>

5、重點評價

病人對本病的認識程度和心理承受能力。

恐懼感是否較前有所減輕。

病人能否主動配合治療和護理。

病人對手術(shù)治療或保守治療是否理解、配合。

二、疼痛

1、相關(guān)因素

組織創(chuàng)傷、炎癥。

組織缺血、缺氧。

體位不適、局部受壓過久。

癌瘤破裂，臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)、梗阻。

2、主要表現(xiàn)

主訴疼痛不適。

病人煩躁不安、惡心嘔吐、多汗、呻吟、哭泣、表情痛苦等。

活動受限，被動體位，保護性體位。

3、護理目標

病人自訴疼痛減輕或能耐受疼痛。

病人能運用非藥物性減輕疼痛的方法。

病人能識別某些引起或加重疼痛的因素，并能主動避免。

病人能描述疼痛的部位、性質(zhì)、程度。

4、護理措施

病人主訴疼痛時應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，如給予舒適的體位、同情安慰病人、讓病人做深呼吸。

觀察病人疼痛的性質(zhì)、程度、時間及發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀誘發(fā)因素。

提供清潔、安靜、舒適、安全的環(huán)境。

按醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防和控制感染。

嚴密觀察病情變化，盡早確診，積極完善術(shù)前準備，有異常情況及時通知醫(yī)師處理，但在明確診斷前禁用強鎮(zhèn)痛藥物。

5、重點評價

疼痛的轉(zhuǎn)歸。

疼痛的誘因、加重因素、伴隨癥狀。

病人能否運用某些基本非藥物性的止痛措施。

三、體液不足

1、相關(guān)因素

禁食、嘔吐、出汗、胃腸減壓。

臟器破裂出血。

腸梗阻致體內(nèi)液體重新分布。

液體攝入不足。

2、主要表現(xiàn)

精神萎靡、多汗、脈速、心率快。

皮膚彈性差、脫水貌。

尿量減少、尿色深黃。

嘔吐頻繁、嘔血、黑便。

血壓下降，脈壓變小，出冷汗、面色蒼白，甚至休克。

3、護理目標 病人維持正常的體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量大于30mL/h。

4、護理措施

按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補充足夠的水、電解質(zhì)，必要時輸血漿或全血。

記錄24小時出入水量，為補液提供有效的依據(jù)。

觀察記錄病人尿色、量，必要時記錄每小時尿量。

有胃腸減壓者應(yīng)及時抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液色、量和性質(zhì)。

注意觀察病人皮膚、粘膜情況。

根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每0.5-1小時1次，并進行記錄。

5、重點評價

生命體征是否平穩(wěn)。

有無電解質(zhì)紊亂。

出入水量是否平衡。

尿量、尿比重是否正常。

四、自理缺陷

1、相關(guān)因素

體力和耐力降低。

疼痛和不適。

意識障礙。

2、主要表現(xiàn)

病人精神差，活動無耐力，生活起居完全或部分不能自理，依賴家屬或醫(yī)護人員協(xié)助。

病人不能自己獨自翻身、更換體位。

因害怕疼痛而不敢活動、更換體位。

3、護理目標

病人臥床期間生活需要得到滿足。

病人不出現(xiàn)不活動的并發(fā)癥，如褥瘡、便秘等。

病人在幫助下可以進行活動。

病人能獨立進行軀體活動。

病人能恢復(fù)到最佳的生活自理水平。

4、護理措施

評估病人自理缺陷的程度。

為病人提供有關(guān)疾病預(yù)后的信息，指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度地完成生活自理。

協(xié)助臥床病人完成洗漱、進食、排便及個人衛(wèi)生。

預(yù)防病人不活動的并發(fā)癥：（1）保持肢體功能位置。（2）協(xié)助翻身，防止局部受壓過久。（3）定期用紅花酒精按摩骨突處，促進局部血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生。（4）適當(dāng)使用氣圈、氣墊床等保護性措施。（5）鼓勵深呼吸，防止肺部并發(fā)癥。

5、重點評價

臥床期間生活需要是否得到滿足。

是否發(fā)生不活動的并發(fā)癥。

自理能力的恢復(fù)程度。

五、潛在并發(fā)癥--出血

1、相關(guān)因素

開發(fā)性腹部損傷。

腹腔臟器破裂、穿孔。

血管損傷。

2、主要表現(xiàn)

病人煩躁不安、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐。

嘔血、黑便。

傷口出血。

面色蒼白、出冷汗、脈速、血壓下降、表情淡漠等休克先兆。

3、護理目標

出血減少或停止，生命體征平穩(wěn)。

外傷所致出血得到及時有效的手術(shù)治療。

4、護理措施

嚴密觀察記錄病人嘔血、便血、傷口出血的色、量，協(xié)助醫(yī)師積極處理。

給予輸液、止血、輸血治療，觀察止血藥物的療效。

監(jiān)測病人血壓、脈搏、呼吸，每15-30分鐘1次，注意有無突發(fā)的劇烈腹痛、腹脹明顯加重等異常情況。

盡量減少搬動病人，保持適宜體位，防止窒息或加重休克。

給予氧氣吸入，觀察病人末梢循環(huán)情況。

囑病人絕對臥床休息，及時清除血跡，減少或消除不良刺激。

同情安慰病人，消除其緊張心理，使其能積極配合治療和護理。

5、重點評價

止血措施是否安全有效。

出血量是否減少或控制。

生命體征是否平穩(wěn)，是否發(fā)生低血容量性休克。

六、潛在并發(fā)癥--感染

1、相關(guān)因素

開放性損傷。

各種穿刺、注射、檢查等侵入性操作。

各種引流管、手術(shù)切口。

2、主要表現(xiàn)

穿刺、注射部位紅、腫，甚至有膿性分泌物溢出。

發(fā)熱，體溫高于38.5℃。

傷口紅、腫，愈合延期。

口腔炎、泌尿系感染的癥狀。

3、護理目標

穿刺點、注射部位無紅、腫，無分泌物。

傷口按期愈合、拆線。

未發(fā)生口腔炎、泌尿道逆行性感染。

感染得以及時治療。

4、護理措施

接觸病人前后均用消毒水洗手，防止交叉感染。

為病人執(zhí)行各項治療、操作時嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)。

有引流管者，應(yīng)每天更換引流袋，防止管道扭曲、受壓，保持引流通暢。

禁食、發(fā)熱、持續(xù)胃腸減壓者，應(yīng)用生理鹽水或朵貝液口腔護理，每天3次，防止口腔炎的發(fā)生。

病情許可的情況下，適當(dāng)進行室內(nèi)活動，做深呼吸，防止墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成。

留置導(dǎo)尿管者應(yīng)用0.1%新潔爾滅消毒尿道口或抹洗外陰，每天3次。

加強皮膚護理，多汗者及時擦干汗液、更換衣被，經(jīng)常變換體位，按摩骨突部位，防止褥瘡的發(fā)生。

按醫(yī)囑使用抗生素。

監(jiān)測體溫，每天3次，發(fā)熱者應(yīng)增加測量次數(shù)并及時給予降溫處理。

加強營養(yǎng)支持治療，補充足夠水分，必要時輸注白蛋白、同型血漿，增強病人抗病能力，促進傷口愈合。

5、重點評價

體溫有無異常。

各種穿刺點，注射部位、手術(shù)切口是否紅、腫，有無膿性分泌物流出。

是否有口腔炎、泌尿系感染癥狀，如尿頻、尿急、尿痛。

七、知識缺乏：急腹癥相關(guān)知識

1、相關(guān)因素

發(fā)病急、病情重、從未患過此類疾病。

對疾病的嚴重程度估計不夠，未能及時就醫(yī)。

來院途中，搬運運送病人體位不當(dāng)，致使病情加重。

在未確診前，對疼痛、飲食的處理原則不知道。

對診斷性檢查的目的缺乏了解。

2、主要表現(xiàn)

病人/家屬焦慮/恐懼，對疾病的病因缺乏了解。

病人缺乏自我保護能力，對突發(fā)的情況不能正確處理，以致延誤最佳救治時機，如開放性腹外傷致腸管外露，由于未保護好外露的腸管導(dǎo)致腸管壞死、嚴重污染。

病人/家屬拒絕進行某些診斷性操作而貽誤診斷、搶救時機，如拒絕腹穿。

病人濫用腹部熱敷致胃腸潰瘍出血加重，甚至穿孔。

診斷未清楚前使用強鎮(zhèn)痛藥物以致掩蓋病情，耽誤早期診斷，以致病情加重。

胃腸穿孔的病人仍繼續(xù)進食、進水，導(dǎo)致病情加重。

3、護理目標

病人及家屬對疾病的治療、護理、預(yù)后有一定程度的了解，對診治充滿信心，安全感增強。

能及時就醫(yī)，知道一些自我防護措施。

主動配合各項診斷性檢查，知道檢查的目的。

對手術(shù)的恐懼感減輕或消除，樂意接受手術(shù)治療。

對保守療法有一定程度的了解。

病人知道腹痛未明確前不能濫用熱敷及使用強鎮(zhèn)痛藥物。

病人知道可疑胃腸穿孔時，應(yīng)禁食、禁飲、禁止腹部熱敷。

4、護理措施

告知病人/家屬：許多疾病可以導(dǎo)致急腹癥，如闌尾炎、胰腺炎、腸梗阻等。

在診斷未完全清楚前，告知病人/家屬保守療法的重要性。

向病人/家屬解釋手術(shù)治療的必要性。

向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。

告知病人要隨時報告疼痛的性質(zhì)和變化情況。

安慰體貼病人，認真傾聽其主訴，并及時給予反饋。

告知病人診斷未清楚前禁止使用強鎮(zhèn)痛劑、濫用腹部熱敷的意義。

5、重點評價

病人是否能主動配合診斷性檢查、治療、護理。

對腹部疼痛的處理原則的了解程度。

病人對手術(shù)治療和非手術(shù)治療的意義是否了解并樂意接受