中德臨床醫(yī)療交流項(xiàng)目是由德國政府、德中科技交流基金會(huì)(DCTA)共同資助、德國資深醫(yī)師協(xié)會(huì)支持的國際醫(yī)療交流項(xiàng)目。2015年，我通過河南省衛(wèi)計(jì)委組織的各項(xiàng)選拔考試，有幸于2016年1月3日啟程到德國開始為期1年的醫(yī)療交流學(xué)習(xí)。在此，非常感謝南陽市中心醫(yī)院李玉東院長，翟玉峰書記及其他院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的支持與鼓勵(lì)，感謝兄弟科室及本科室同仁的關(guān)心與幫助，感謝DCTA提供的交流平臺(tái)，也特別感謝所在交流學(xué)習(xí)的醫(yī)院的大力協(xié)助!現(xiàn)就這半年來對(duì)德國的印象做一個(gè)階段的總結(jié)。
1月德國的天氣陰沉而寒冷，整天都是雪花飄飛。經(jīng)過橫跨亞歐大陸10幾個(gè)小時(shí)的飛行，4日下午我抵達(dá)德國慕尼黑弗朗茨·約瑟夫·施特勞斯國際機(jī)場，然后在慕尼黑主火車站坐火車半個(gè)小時(shí)抵達(dá)我將要交流學(xué)習(xí)的地方—慕尼黑大學(xué)教學(xué)醫(yī)院奧格斯堡醫(yī)院。
在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)理念及管理水平上，德國都是世界上排名在前的國家，此次有幸能近距離接觸德國的高水平醫(yī)院，相信一定會(huì)對(duì)我自身的發(fā)展提供一些啟示。

奧格斯堡市概況
德國莫扎特之城奧格斯堡是德國最重要和最漂亮的歷史文化名城之一。這座在兩千多年前由羅馬人創(chuàng)建的城市以壯觀的古跡證實(shí)其輝煌的歷史。 漫步于城市古老的街道上，你可以揣測當(dāng)時(shí)的奧格斯堡在富格爾家族銀行家和商人王朝時(shí)代的重要性———當(dāng)時(shí)這里堪稱是具有主導(dǎo)地位的金融中心、國際貿(mào)易中心和藝術(shù)中心?，F(xiàn)在的奧格斯堡在航空、機(jī)器人、環(huán)保、機(jī)械制造等領(lǐng)域在世界上都占有很重要的地位，例如機(jī)器人制造的庫卡、電燈公司歐司朗、歐洲宇航防務(wù)集團(tuán)、富士通西門子電腦公司等。在這交融著古典與現(xiàn)代、嚴(yán)謹(jǐn)與浪漫的城市中居住，給人一種仿佛穿越時(shí)空的感覺。
奧格斯堡醫(yī)院
我所在的醫(yī)院是慕尼黑大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，位于奧格斯堡西部地區(qū)。該醫(yī)院占地面積約1平方公里，內(nèi)部綠樹成蔭，即有現(xiàn)代化的停機(jī)坪（起降急救直升機(jī)），又有頗具西方審美的噴泉回廊，清晨走在青石鋪成的林間小路上，嗅著花草的芬芳，聽著小鳥婉轉(zhuǎn)的鳴叫，讓人仿佛覺得置身畫中。醫(yī)院大廳看病的人數(shù)并不那么熙熙攘攘，聽不見大聲喧嘩。進(jìn)入病房大樓，如果不是事先知道，還以為到了大型超市，兩層的自扶式電梯，連接著一層和二層，這里即有購物商店、咖啡廳、圖書館甚至還有一個(gè)相當(dāng)于一個(gè)小型教堂的禱告室。來看病的大多是預(yù)約的，大部分患者一人在醫(yī)院就診或住院，家屬一般在下午探視，即便是患者不能活動(dòng)自理，也是由醫(yī)院工作人員推床護(hù)送，值得一提的是患者在醫(yī)院看病全由國家報(bào)銷，幾乎不花一分錢，真讓人羨慕。醫(yī)院有1500多張床位（在德國有500張以上病床的醫(yī)院已經(jīng)算是大型醫(yī)院），我所在的普外、內(nèi)臟及移植外科共有大約100張病床，占據(jù)整個(gè)10層，同時(shí)還包括在1層的日間病房。
醫(yī)院內(nèi)部值得注意的細(xì)節(jié)
醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境很干凈，無論是墻壁還是地板上，非常的潔凈，時(shí)不時(shí)看見清潔車來回的工作，均是無噪音的。室內(nèi)聞不到消毒水的味道。醫(yī)院的控感觀念很強(qiáng)，病房外或操作間、各種通道、餐廳以及衛(wèi)生間內(nèi)，均有備好的消毒洗手液及擦手紙。醫(yī)院進(jìn)出口的大門以及室內(nèi)過道的門大多數(shù)自動(dòng)開關(guān)的，其目的是減少手接觸污染。如果遇到院內(nèi)耐藥菌感染，就如臨大敵，病人被完全隔離，醫(yī)生及護(hù)士查房均要換隔離服。他們也很注意病人的心理問題，特別是一些信教的病人，甚至?xí)才艑ｉT的時(shí)間由專門的牧師為他們做禱告和安慰。
醫(yī)院科室的組織體系
醫(yī)院每個(gè)科室是教授負(fù)責(zé)制。一個(gè)科室只有一位教授，承擔(dān)科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。普外科是醫(yī)院的重量級(jí)科室，只有一位教授，也就是我的指導(dǎo)老師—Prof. Matthias Anthuber，他是目前德國內(nèi)臟外科協(xié)會(huì)的主席，巴伐利亞州外科協(xié)會(huì)的主席，慕尼黑大學(xué)的教授，他們科室有20多名醫(yī)生，主要分為OA、FOA、FACHARZT和ASSISTANT ARZT相當(dāng)于我們的主任醫(yī)、副主任醫(yī)、主治醫(yī)和住院醫(yī)，每級(jí)的評(píng)定都很嚴(yán)格，醫(yī)生到一定年限后提出申請(qǐng)然后由專門的專家組到醫(yī)院評(píng)定。每天下午科室會(huì)聚在一塊兒決定后天的手術(shù)安排，并結(jié)合放射科醫(yī)生讀片。他們的下級(jí)大夫并不比國內(nèi)的輕松，幾乎從早上7點(diǎn)到下午六點(diǎn)都在不停干活：寫病歷、辦出院、換藥、甚至如果遇上實(shí)習(xí)生上課還得抽血。不過他們每年都有將近2個(gè)月的假期可自由支配，這段時(shí)間他們可以什么都不管，盡情享受。德國的醫(yī)師和護(hù)士很看重假期，每次都做非常完美的計(jì)劃，和家人遠(yuǎn)足觀賞世界各地的自然或人文景觀、享受天倫之樂。
工作流程
每天7點(diǎn)科室查房，各組分別查房，7:45開晨會(huì)，住院病人的病情變化由管床醫(yī)生在病房查房時(shí)具體匯報(bào)。晨交班在專門會(huì)議室進(jìn)行，主要討論手術(shù)情況及特殊病人病情變化情況，必要時(shí)科室主任進(jìn)行相關(guān)細(xì)節(jié)的討論或補(bǔ)充說明。住院醫(yī)師有需請(qǐng)示時(shí)及時(shí)向值班專科醫(yī)師匯報(bào)，值班?？漆t(yī)師再向值班上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，值班上級(jí)醫(yī)師再向科主任匯報(bào)，一線醫(yī)師沒有直接處理疑難病例的權(quán)利，必須聽從上級(jí)醫(yī)師的指示?？剖也环謱I(yè)組，所有級(jí)別的醫(yī)生按職責(zé)及分工不同實(shí)行輪崗制。
德國醫(yī)師工作很嚴(yán)謹(jǐn)，程序清晰，拿手術(shù)病人來說，患者入院前需通過預(yù)約在門診室?？漆t(yī)師進(jìn)行病史詢問、查體，開具術(shù)前常規(guī)及相關(guān)檢查。并評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備情況，如有必要?jiǎng)t進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如情況較差，則跟病人當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)生聯(lián)系，指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備，待病人情況穩(wěn)定后再評(píng)估。病人即使還沒入院，就可在手術(shù)系統(tǒng)上進(jìn)行手術(shù)安排，可安排本周甚至下周的手術(shù)，病人在預(yù)約手術(shù)時(shí)間的前1到2天入院。疑難病例及手術(shù)安排會(huì)在下午由科室主任和非手術(shù)醫(yī)師及相關(guān)科室醫(yī)師共同討論。
手術(shù)室
這是一個(gè)臨床外科醫(yī)生最為關(guān)注的部分。該院手術(shù)室在3樓，與重癥監(jiān)護(hù)室一墻之隔，污染區(qū)、緩沖區(qū)、半清潔區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)非常明顯，帽子有3種，口罩有8種，可根據(jù)不同人的需要自行選擇。手術(shù)室4間手術(shù)間為一個(gè)小區(qū)，有相對(duì)應(yīng)的4個(gè)手術(shù)麻醉準(zhǔn)備室，病人由病房送入手術(shù)室先直接進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室，麻醉達(dá)成后才推入手術(shù)間，這可以緩解病人手術(shù)前的緊張情緒，也節(jié)省了手術(shù)等待時(shí)間。手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室都運(yùn)用免抬病人的組合手術(shù)床，無需搬動(dòng)病人即可完成病人轉(zhuǎn)運(yùn)。血栓高危病人會(huì)穿帶下肢按摩系統(tǒng)，手術(shù)臺(tái)上病人均應(yīng)用一次性保溫設(shè)備。每個(gè)科室都有固定的手術(shù)間和麻醉師及護(hù)士，這樣他們可以隨時(shí)調(diào)整手術(shù)安排，同時(shí)提高醫(yī)生、麻醉師及護(hù)士之間的配合效率，這對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量保證患者的手術(shù)安全有積極作用。
科室手術(shù)

         手術(shù)類別幾乎涵蓋了普外的所有較大型手術(shù)，由于小型手術(shù)及部分內(nèi)鏡治療可在科室日間手術(shù)室完成。主要有胰腺、肝臟、胃腸、膽道、疝手術(shù)，手術(shù)流程與國內(nèi)差別不大，但一些地方仍有特殊之處值得借鑒。
1. 手術(shù)入路，切口與我們略有不同，如肝臟手術(shù)主要以小的倒“L”切口，胰腺主要以屋頂樣切口為主，這可能與歐洲人普遍皮下脂肪較多有關(guān)，采取這樣的手術(shù)入路便于顯露。結(jié)直腸腔鏡主要以4孔為主，僅2人操作完成。關(guān)腹不處理皮下脂肪，僅釘合皮膚。
2. 手術(shù)方式：胰十二直腸手術(shù)方式各醫(yī)生習(xí)慣不同，切除基本都是胰腺的全系膜切除，一個(gè)科室5個(gè)主刀醫(yī)生5種胰腺腺管吻合方式，2種切除方式，不過我還是比較喜歡Prof. Anthuber 的胰腸吻合方式（褥式胰腸并導(dǎo)管粘膜對(duì)腸粘膜吻合），和DR. Rüth的胰腺切除方式（下后入路逐根結(jié)扎腸系膜上動(dòng)脈分支）。肝切除基本不阻斷肝門，但凡進(jìn)行半肝切除的病例無一例外都進(jìn)行肝門的骨骼化，顯露左右肝動(dòng)脈、膽管、及門脈分支，解剖第二肝門，充分顯露右肝靜脈及左側(cè)靜脈分叉，必要時(shí)行肝后束帶。基本上都按肝移植思路進(jìn)行徹底游離，切除前應(yīng)用術(shù)中B超定位后均應(yīng)用CUSA進(jìn)行切除，總體失血并不多。腔鏡胰體尾切除，有腹膜前和腹膜后兩種方式，可能是他們進(jìn)行活體腎移植較多，腔鏡下腹膜后的解剖比較賞心悅目，特別是教授對(duì)這塊的解剖讓人感覺相當(dāng)舒服。
3. 快速康復(fù)：這里進(jìn)行胰十二指腸手術(shù)基本1天后就開始進(jìn)果汁，情況可以第2天拔除胃管，曾遇一壞死性胰腺炎病人清創(chuàng)術(shù)后第2天即開始進(jìn)食。肝臟手術(shù)術(shù)中經(jīng)口留置胃管，術(shù)后即拔除。病人情況并未見明顯異常，這點(diǎn)可能和德國良好的醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，如在國內(nèi)應(yīng)用心里還是有點(diǎn)忐忑。
4. 手術(shù)配套器械及設(shè)備相當(dāng)完善，可以這樣說只要有相關(guān)的艱難手術(shù)步驟，基本上就有相關(guān)的配套器械。各種縫線應(yīng)有盡有，絲線已經(jīng)見不到蹤跡。各種腔鏡下器械從來不會(huì)說有湊合用的可能。
5. 術(shù)中隨時(shí)進(jìn)行快速病理（有的手術(shù)要送兩三次冰凍），手術(shù)步驟都以術(shù)中病理為依據(jù)，大部分急查血液樣本在手術(shù)室就可完成。
6. 污染手術(shù)時(shí)手術(shù)間門上都有提示性標(biāo)志，非手術(shù)人員一般不允許進(jìn)入，參觀人員只能等手術(shù)結(jié)束才允許出去，同時(shí)必須重新更換洗手衣后方可再次進(jìn)入手術(shù)室。
7. 由于醫(yī)患沒有費(fèi)用問題，使得醫(yī)患關(guān)系相當(dāng)良好，不存在術(shù)中更改手術(shù)方案再給家屬溝通的情況，醫(yī)生則盡其之所能，盡醫(yī)院之所有選擇極致的治療方案。
8. ICU大概有100個(gè)病房，分上下兩層，下層和手術(shù)室相通，都是重癥或特大手術(shù)后的病人，基本上一間一個(gè)病人，第二層病情較輕，四個(gè)人一間。ICU治療不計(jì)成本，只要有一口氣在就堅(jiān)決治療到底，不管有無價(jià)值，只要能想到的方法和藥物都要跟上，跟他們一些醫(yī)生交流這是德國大型醫(yī)院收入負(fù)增長的主要原因。
感觸
奧格斯堡醫(yī)院有自己的直升飛機(jī)救助隊(duì)和急救中心，直升飛機(jī)基本每天都在執(zhí)行急救任務(wù)，醫(yī)院主樓和院內(nèi)草坪上都有直升飛機(jī)停機(jī)坪。直升飛機(jī)使用頻率相當(dāng)高，有時(shí)一小時(shí)能聽到2次直升飛機(jī)降落的聲音。充分體現(xiàn)了德國不計(jì)成本以人為本的理念。而我國的直升機(jī)基本上就是個(gè)擺設(shè)。但今年來德國在衛(wèi)生體系的大量投入，也使得國家財(cái)政入不敷出，很多較大型私立醫(yī)院收支狀況難以為繼。
德國的病人到大醫(yī)院看病，一般都是由社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系預(yù)約，社區(qū)醫(yī)生承接了幾乎所有的首診病人，他們的社區(qū)醫(yī)生都經(jīng)過嚴(yán)格的行醫(yī)資格培訓(xùn)，他們接受的早期培訓(xùn)是和大型醫(yī)院早期培訓(xùn)一樣的。社區(qū)醫(yī)生初步診斷后認(rèn)為有轉(zhuǎn)診必要，則聯(lián)系專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院專家，預(yù)約就診時(shí)間。充分保證就診質(zhì)量。而我國的社區(qū)醫(yī)生水平參差不齊，社區(qū)醫(yī)療信度較差，導(dǎo)致了病人都愿意直接到大型醫(yī)院看病，形成了小病大看的局面，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，降低了醫(yī)療質(zhì)量，提高了潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
德國醫(yī)院中的器械設(shè)備，如果你留意的話，大到醫(yī)院大樓的建設(shè)，小到手術(shù)中的一根針，一條膠帶，都可時(shí)不時(shí)的看到其中凝聚著發(fā)明創(chuàng)造的火花，這些都是為了讓醫(yī)生及病人更加舒適，讓手術(shù)操作更加流暢，不由得使人對(duì)這個(gè)民族的科學(xué)創(chuàng)造精神肅然起敬。就這樣的環(huán)境中，偶爾也能擦出一點(diǎn)靈感的火花，讓人覺得格外美妙。
半年的時(shí)光轉(zhuǎn)瞬即逝，前期的學(xué)習(xí)讓我受益匪淺，開闊了眼界，增長了知識(shí)。而我也認(rèn)識(shí)到，在學(xué)習(xí)德國的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)時(shí)也要用批判的眼光看問題，做到既要取其精華，同時(shí)又要棄其糟粕。后半年的學(xué)習(xí)即將開始，我將抓住這個(gè)進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，用更大的熱情投入到學(xué)習(xí)中去，不僅在技術(shù)上，同時(shí)也要在眼界上更進(jìn)一步，不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)及家人對(duì)我的期望。
        （肝臟外科　劉馳　2016.6.25 德國）