關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定的通知
勞社部函〔2000〕4號

　　 各省、自治區(qū)、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）：　　
為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），加快推進醫(yī)療保險制度改革，按照系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學化的要求開展醫(yī)療保險經辦業(yè)務，我部制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定》（以下簡稱《管理規(guī)定》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行，并就有關問題通知如下：　　
一、各級勞動保障部門所屬的社會保險經辦機構負責統(tǒng)一經辦基本醫(yī)療保險事務，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級勞動保障部門和統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要組織社會保險經辦機構認真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結合本地實際，研究制定具體實施辦法，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責與工作制度，加強基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控。省一級的實施辦法要報我部社會保險事業(yè)管理局備案。　　
二、各級勞動保障部門要指導社會保險經辦機構切實加強基本醫(yī)療保險的基礎管理工作，建立健全統(tǒng)計信息、檔案資料的管理制度，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開發(fā)相關的數據庫。　　
三、要注意做好基本醫(yī)療保險管理人員的業(yè)務培訓。我部將有計劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經辦醫(yī)療保險業(yè)務的骨干進行業(yè)務培訓。各地勞動保障部門也要制定培訓計劃，組織對具體經辦人員進行專業(yè)培訓?！　?br />四、各地在落實《管理規(guī)定》的過程中，要善于發(fā)現(xiàn)、認真研究、及時解決基本醫(yī)療保險管理工作中的新情況、新問題，不斷改進工作、完善管理。涉及全局的問題，請及時向我部社會保險事業(yè)管理局反映。

勞動和社會保障部
二○○○年一月五日



城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定

　　 為規(guī)范全國基本醫(yī)療保險業(yè)務管理工作，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和其他有關規(guī)定，制定本規(guī)定?！　?br /> 　　 一、登記與繳費核定　　
　　 （一）受理繳費單位(或個人)填報的社會保險登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起的10個工作日內審核完畢。對符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會保險登記證。負責辦理社會保險登記的變更、注銷事宜?！?
　　 （二）建立和調整統(tǒng)籌地區(qū)內繳費單位和個人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎檔案資料（繳費單位與繳費個人的基礎檔案資料主要項目見附件２與附件３）?！　?br /> 　　 （三）根據上年度基本醫(yī)療保險繳費情況，以及統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險費征集計劃?！　?br /> 　　 （四）對繳費單位送達的申報表、代扣代繳明細表及其他有關資料進行審核，認真核定參保人數和繳費單位與個人的繳費工資基數、繳費金額等項目。向用人單位發(fā)放繳費核定通知單?！　?br /> 　　 （五）對于按規(guī)定應參加而未參加基本醫(yī)療保險的單位(或個人)，要及時發(fā)放《辦理社會保險手續(xù)通知單》，督促其盡快補辦參保手續(xù)?！　?br /> 　　 （六）按規(guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內流動的參保人員核轉基本醫(yī)療保險關系。對跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，除按規(guī)定核轉其基本醫(yī)療保險關系外，還應通知費用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié)，對個人帳戶進行結算，為其轉移個人帳戶余額，并出具轉移情況表?！　?br /> 　　 （七）定期稽核基本醫(yī)療保險繳費單位的職工人數、工資基數和財務狀況，以確認其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險費?！　?br /> 　　 （八）由稅務機關征收基本醫(yī)療保險費的地區(qū)，社會保險經辦機構要逐月向稅務機關提供繳費單位(或個人)的基本醫(yī)療保險登記情況及繳費核定情況?！　?br />
　　 二、費用征集　　
　　 （一）根據基本醫(yī)療保險繳費單位和個人的基礎檔案資料，確認繳費單位(或個人)的開戶銀行、戶名、帳號、基本醫(yī)療保險主管負責人及專管員的姓名、聯(lián)系電話等情況，并與繳費單位建立固定業(yè)務聯(lián)系?！　?br /> 　　 （二）依據核定的基本醫(yī)療保險費數額，開具委托收款及其他結算憑證，通過基本醫(yī)療保險基金收入戶征集基本醫(yī)療保險費，或者由社會保險經辦機構直接征集?！　?br /> 　　 （三）以支票或現(xiàn)金形式征集基本醫(yī)療保險費時，必須開具“社會保險費收款收據”?！　?br /> 　　 （四）及時整理匯總基本醫(yī)療保險費收繳情況，對已辦理申報手續(xù)但未及時、足額繳納基本醫(yī)療保險費的單位(或個人)，經辦機構要及時向其發(fā)出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執(zhí)行者，將有關情況及時上報勞動保障行政部門，由其下達《勞動保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責其補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。　　
　　 （五）保費征集情況要及時通知待遇審核和費用記錄處理環(huán)節(jié)。對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位(或個人)，從次月起暫停其享受社會統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費年限，待補齊欠費和滯納金后，方可恢復其待遇享受資格，補記個人帳戶?！　?br /> 　　 （六）定期匯總、分析、上報基本醫(yī)療保險費征繳情況，提出加強基本醫(yī)療保險費征集工作的意見和建議?！　?br />
　　 三、費用記錄處理　　
　　 （一）根據繳費單位和個人的基礎檔案資料，及時建立基礎檔案庫及個人帳戶?！　?br /> 　　 （二）根據費用征集環(huán)節(jié)提供的數據，對單位和個人的繳費情況進行記錄，及時建立并記錄個人帳戶（個人帳戶主要記錄項目見附件４）。個人繳納的保險費計入個人帳戶；單位繳納的保險費按規(guī)定分別計入個人帳戶和統(tǒng)籌基金。根據待遇支付環(huán)節(jié)提供的數據，對個人帳戶及統(tǒng)籌基金的支出情況進行記錄，以反映個人帳戶和統(tǒng)籌基金的動態(tài)變更情況?！　?br /> 　　 （三）由稅務機關征收基本醫(yī)療保險費的地區(qū)，社會保險經辦機構要根據稅務機關提供的繳費單位(或個人)的繳費情況對個人帳戶進行記錄，同時將有關情況匯總，報勞動保障行政部門?！　?br /> 　　 （四）按有關規(guī)定計算并登記繳費個人的個人帳戶本息和繳費年限?！　?br /> 　　 （五）負責向繳費單位和個人提供繳費情況及個人帳戶記錄情況的查詢服務。對繳費記錄中出現(xiàn)的差錯，要及時向相關業(yè)務管理環(huán)節(jié)核實后予以糾正。　　
　　 （六）根據登記與繳費核定環(huán)節(jié)提供的繳費單位和個人的變動情況，隨時向登記與繳費核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動單位和個人的基礎資料及個人帳戶的相關情況?！　?br /> 　　 （七）對繳費單位、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等報送的基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表，定期進行統(tǒng)計匯總與分析。按規(guī)定及時向上級社會保險經辦機構報送?！　?br /> 　　 （八）繳費年度初應向社會公布上一年度參保單位的繳費情況；每年至少向繳費單位或個人發(fā)送一次個人帳戶通知單，內容包括個人帳戶的劃入、支出及結存等情況；每半年應向社會公布一次保險費征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況，以接受社會監(jiān)督?！　?br />
　　 四、待遇審核　　
　　 （一）按照有關規(guī)定確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并與之簽訂服務協(xié)議，發(fā)放定點標牌?！　?br /> 　　 （二）向繳費單位和個人發(fā)放定點醫(yī)療機構選擇登記表，并組織、指導其填報。根據參保人員的選擇意向、定點醫(yī)療機構的服務能力及區(qū)域分布，進行統(tǒng)籌規(guī)劃，為參保人員確定定點醫(yī)療機構?！　?br /> 　　 （三）指導繳費單位的基本醫(yī)療保險專管員(或繳費個人)填寫基本醫(yī)療保險待遇審批表，按規(guī)定進行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險證（卡），同時將相關信息及時提供給定點醫(yī)療機構和定點零售藥店?！　?br /> 　　 （四）及時掌握參保人員的繳費情況及醫(yī)療保險費用支出的相關信息。對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位(或個人)，從次月起暫停由社會統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇?！　?br /> 　　 （五）接受定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的費用申報以及參保人員因急診、經批準的轉診轉院等特殊情況而發(fā)生的費用申報，按有關規(guī)定進行審核。核準后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準通知，對未被核準者發(fā)送拒付通知。　　
　　 （六）負責建立參保人員的基本醫(yī)療保險檔案，主要包括就醫(yī)記錄、個人帳戶及統(tǒng)籌基金的使用情況等?！　?br /> 　　 （七）按照有關政策規(guī)定，負責定期審核、調整參保人員所應享受的保險待遇?！　?br /> 　　 （八）按照有關法規(guī)和協(xié)議，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行監(jiān)督檢查，對查出的問題及時處理。

　　 五、待遇支付　　
　　 （一）確認繳費單位或個人享受基本醫(yī)療保險待遇的資料，編制人員名冊與臺帳或數據庫?！　?br /> 　　 （二）根據有關規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險待遇的支付方式以及與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的結算方式和結算時間。　　
　　 （三）根據待遇審核環(huán)節(jié)提供的核準通知及申報資料，按協(xié)議規(guī)定的時間與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行結算，及時撥付結算款?！　?br /> 　　 根據有關規(guī)定，核退個人墊付的應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的款項；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的參保人員轉移個人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個人帳戶結余款?！　?br /> 　　 （四）對個人帳戶和統(tǒng)籌基金的支出情況及時進行登記，并將有關支出數據提供給費用記錄處理環(huán)節(jié)?！　?br /> 　　 （五）與銀行、繳費單位、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店等建立經常性的業(yè)務聯(lián)系，以便于相互協(xié)調配合?！　?br />
　　 六、基金會計核算與財務管理　　
　　 （一）根據國家有關規(guī)定，在國有商業(yè)銀行設立基金收入戶和支出戶。收入戶只能向財政專戶劃轉基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務；支出戶只接受財政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發(fā)生其他收入業(yè)務?！　?br /> 　　 （二）根據審核后的原始憑證及時編制基本醫(yī)療保險費收入和支出記帳憑證，同時按規(guī)定對基本醫(yī)療保險費的實際收支進行審核。　　
　　 （三）根據原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫(yī)療保險明細分類帳或現(xiàn)金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細帳金額分別與總帳進行核對，無誤后進行結帳。　　
　　 （四）每月與開戶銀行對帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調節(jié)表，及時調整未達帳項；對因銀行退票等原因造成的保險費欠收，要及時通知費用征集環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確保保險費收繳到位。按照有關規(guī)定，與財政部門(稅務部門)定期對帳。　　
　　 （五）按期計算、提取保險費用，并編制憑證。保險基金當年入不敷出時，按《社會保險基金財務制度》有關條款的規(guī)定執(zhí)行?！　?br /> 　　 （六）根據保險基金的實際結存情況，在滿足周轉需要的前提下，按照有關規(guī)定，及時辦理基金存儲或購買國債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價證券備查帳，掌握銀行存款及有價證券的存儲時間與金額，按時辦理銀行存款及有價證券的轉存、兌付及保管工作?！　?br /> 　　 （七）指導和監(jiān)督費用征集、費用記錄處理和待遇支付等工作，建立應繳未繳、應付未付保險基金備查簿，以及各種業(yè)務臺帳，定期進行核對、清理，加強對各種暫付款、借入款、暫收款等的管理?！　?br /> 　　 （八）按要求定期編報會計報表，正確反映基金的收支結存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告?！　?br /> 　　 （九）年度終了前，根據本年度基金預算執(zhí)行情況和下年度基金收支預測，編制次年的基金預算草案?；痤A算草案由勞動保障部門審核后報財政部門審核，經同級人民政府批準后執(zhí)行。在預算執(zhí)行中，遇有特殊情況需調整預算時，應編制預算調整方案，并按上述報批程序執(zhí)行。定期向同級勞動保障行政部門和財政部門報告預算執(zhí)行情況?！　?br /> 　　 （十）年度終了后，編制年度基金財務報告。年度基金財務報告經勞動保障部門核準后報同級財政部門審核，經同級人民政府批準形成基金決算，并逐級上報?！　?br /> 　　 （十一）制定、完善內部的財務管理制度，充分發(fā)揮會計的反映、監(jiān)督職能?！　?br /> 　　 （十二）建立和完善保險基金預警制度，定期組織有關人員對基金收支情況進行分析、預測。計算機管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評價、預測功能。
　　 附件：１．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理圖　　?。玻U費單位基礎檔案資料主要項目　　?。常U費個人基礎檔案資料主要項目　　?。矗畟€人帳戶主要記錄項目



　　 附件１ 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理圖（略）


　　 附件２ 繳費單位基礎檔案資料主要項目　
　　   一、單位名稱　
　　   二、組織機構統(tǒng)一代碼　
　　   三、單位注冊地址　
　　   四、單位現(xiàn)所在地地址　
　　   五、單位郵政編碼　
　　   六、單位類型　
　　   七、單位隸屬關系　
　　   八、單位所有制性質　
　　   九、單位主管部門或總機構　
　　   十、單位所屬行業(yè)
　　   十一、單位社會保險登記證編號　
　　   十二、單位法人代表　
　　   十三、單位基本醫(yī)療保險主管負責人的姓名及聯(lián)系電話　
　　   十四、單位基本醫(yī)療保險專管員的姓名及聯(lián)系電話　
　　   十五、單位的開戶銀行、戶名及帳號　
　　   十六、單位實行醫(yī)療保險的基本情況（含投保人數、人員分類、工資及退休金總額等項目）　
　　   十七、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及社會團體的經費來源　
　　   十八、其他情況


　　 附件３ 繳費個人基礎檔案資料主要項目　
　　   一、姓名　
　　   二、性別　
　　   三、出生年月日　
　　   四、社會保障號　
　　   五、所在單位的組織機構統(tǒng)一代碼　
　　   六、參加工作時間　
　　   七、勞動用工形式　
　　   八、人員分類(在職/退休)　
　　   九、通訊地址、郵政編碼及聯(lián)系電話　
　　   十、婚姻狀況　
　　   十一、女職工生育情況
　　   十二、投保日期
　　   十三、個人繳費基數
　　   十四、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動情況
　　   十五、其他情況


　　 附件４ 個人帳戶主要記錄項目　
　　   一、姓名　
　　   二、社會保障號　
　　   三、基本醫(yī)療保險證(卡)狀態(tài)(有效/無效)　
　　   四、人員分類(在職/退休)　
　　   五、上年工資總額　
　　   六、個人應繳費金額　
　　   七、單位應繳費金額　
　　   八、年劃撥額度及劃撥日期　
　　   九、實際劃撥額度及托收日期　
　　   十、歷年結轉額
　　   十一、醫(yī)療費用支出情況
　　   十二、個人帳戶支付額