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重慶嚴(yán)打騙保行動：六大典型案例曝光！

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?“救命錢”，但是仍有人無視法律法規(guī)違規(guī)騙保!今日，記者從重慶市“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動啟動儀式上獲悉，去年9月，重慶市醫(yī)保局聯(lián)合市公安局、市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局等部門開展打擊欺詐騙保專項行動，截至目前，重慶765家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)，72家被解除定點協(xié)議，7例騙保違法案件被移交司法機(jī)關(guān)。“醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，欺詐騙保行為性質(zhì)惡劣，嚴(yán)重侵害了人民群眾的切身利益。”重慶市醫(yī)保局黨組書記蔣建國表示，通過開展專項行動，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">6322.1萬元，處罰違約金12248萬元。接下來，重慶將繼續(xù)在全市開展打擊欺詐騙保專項行動。 啟動儀式上，重慶市醫(yī)保局首次對外公布了在專項行動中查獲的典型醫(yī)保騙保案例。

案例一:偽造假發(fā)票騙取醫(yī)保基金

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大大方便參保人員，但也有一些不法分子趁機(jī)騙保。 2016年4月，顧某、李某夫婦通過云某購買虛假發(fā)票及相關(guān)就診資料，并虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用26.8萬元，報銷醫(yī)保費(fèi)11萬余元。2017年，相關(guān)部門在對顧某在北京市就醫(yī)情況進(jìn)行核查時發(fā)現(xiàn)，其報銷資料中填報的就診醫(yī)院無法查到其就診記錄，住院收費(fèi)票據(jù)也并非該院出具的原始票據(jù)。按照屬地管理原則，由顧某參保所在地渝中區(qū)人力社保局將核查資料移交到公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案查處。經(jīng)查，三人使用虛假醫(yī)療發(fā)票騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">11萬余元的行為屬實，法院判定三人犯詐騙罪，退回違法所得，顧某、李某被判處有期徒刑三年、緩刑三年，并各處罰金0.5萬元;云某被判處有期徒刑二年、緩刑三年，并處罰金0.5萬元。

案例二:冒用已故人員社?？ㄌ兹∷幤?span lang="EN-US">

2017年，奉節(jié)縣相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)，朱某、宋某、黃某等尿毒癥患者僅有開藥記錄，沒有住院滲透記:淥，存在異常。經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)朱某、宋某、黃某等尿毒癥患者在病故后仍有開藥記錄。相關(guān)部門立即將此:案件移送奉節(jié)縣公安局經(jīng)偵大隊立案調(diào)查。經(jīng)當(dāng)?shù)毓簿植閷?，犯罪分子周某、陳某、龔某冒用以上已故人員社會保障卡，分別于2016年2至12月，2017年5至7月從重慶三峽中心醫(yī)院套取價值共計22萬余元的特病治療藥品，出售給沒有取得藥品經(jīng)營許可證的馬某，然后再由馬某銷售給其他藥店，銷售金額達(dá)24.8萬元。奉節(jié)縣人民檢察院對周某、陳某、龔某、馬某以詐騙罪提起公訴，一審判決三人犯詐騙罪，分別獲刑，并責(zé)令犯罪人員退回國家基本醫(yī)療保險金，追繳非法所得上繳國庫。

案例三:串換藥品等方式騙保20余萬元

     李某是開州區(qū)普渡村衛(wèi)生室和智慧藥品超市負(fù)責(zé)人，該村衛(wèi)生室于2018年2月至2018年11月，通過刷卡報銷智慧藥品超市藥品費(fèi)用、串換藥品等方式騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">20.1萬元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門暫停其醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算3個月，暫停李某醫(yī)保醫(yī)師資格6個月，追回違規(guī)費(fèi)用20.1萬元，并處1倍違約金，拒付該村衛(wèi)生室2018年度一般診療費(fèi)用1.3萬元，責(zé)令智慧藥品超市限期整改。

案例四:刷卡購買日用品騙保22.4萬元

桐君閣藥房墊江二店將大米、食用油等生活用品擺在店內(nèi)，且未標(biāo)明應(yīng)現(xiàn)金購藥標(biāo)識，藥品進(jìn)銷存不.致等違反服務(wù)協(xié)議的行為。經(jīng)查，2018年以來，該藥房通過社?？ㄋ⒖ㄙ徺I化妝品、普通食品、日用品等違反服務(wù)協(xié)議的物品，騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">22.4萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《重慶市醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)保基金22.4萬元，處違約金112.3萬元，取消其定點零售藥店資格，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

案例五:掛名住院騙保17.5萬元

2018年度，黔江區(qū)普興中醫(yī)院存在空床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、成立市場部拉參保人員住院、藥品進(jìn)銷存與醫(yī)保報銷數(shù)量不符、刃針治療無記錄且不符合臨床規(guī)范、檢查儀器未見檢查人員記錄、本院職工住院的同時還在上班等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">17.5萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《重慶市醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">17.5萬元，并按協(xié)議規(guī)定處罰金。

案例六:多家醫(yī)院存在過度檢查治療

重慶涪陵協(xié)和中醫(yī)院存在對建卡貧困戶、因病致貧人員進(jìn)行優(yōu)惠以及接送(拉)病人，藥品進(jìn)銷存與醫(yī)保報銷數(shù)量不符，降低入院標(biāo)準(zhǔn)，過度檢查，虛增費(fèi)用，違反物價收費(fèi)，過度使用藥品等違規(guī)違約行為，騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">57.7萬元。醫(yī)療部門按照《重慶市醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中“違規(guī)違約處理辦法”第一條第二款、第六款、第十款、第十六款約定，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">57.7萬元，處罰金218.5萬元。涪陵協(xié)和醫(yī)院在2018年1月至2018年12月期間存在過度檢查(或治療)、超限用藥、違反物價規(guī)定、降低入院指征等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">66.7萬元。醫(yī)保基金全額追回，并處罰金145.7萬元。忠縣中醫(yī)院于2017年12月至2018年12月期間，存在違反物價規(guī)定加收，超物價標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，過度治療等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">45.9萬元，醫(yī)?；鹑~追回，并處罰金104.9萬元。

關(guān)于8起欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例的通報(第二批，2019年3月29日發(fā)布)

2018年9月 起，國家醫(yī)保高會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)高聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，并組織開展飛行檢查。專項行動以來，各地加大打擊力度，依法依規(guī)進(jìn)行查處，形成高壓態(tài)勢。為達(dá)到宣傳法規(guī)、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的，現(xiàn)將8起案例通報如下:

 一、安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院收買病人騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)國家醫(yī)保局飛行檢查，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院采取以支付回扣形式向鄉(xiāng)村醫(yī)生收買病人、過度治療、過度檢查、超范圍執(zhí)業(yè)、非衛(wèi)生技術(shù)人員獨立開展診療活動等方式騙取醫(yī)?；稹?span lang="EN-US">2016年至:2018年11月，該院超范圍開展手術(shù)套取醫(yī)?；?span lang="EN-US">38.20萬元，過度治療、過度檢查18.15萬元。醫(yī)保部門:依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》第三十四條規(guī)定，追回醫(yī)保基金56.35萬元，并處罰款90.75萬元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)問題線索移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。衛(wèi)健部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第四十八條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第八十一條規(guī)定，給予該院罰款4000元，并吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。

二、陜西省渭南市合陽福音醫(yī)院無醫(yī)囑收費(fèi)騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

      經(jīng)國家醫(yī)保局飛行檢查，陜西省渭南市合陽福音醫(yī)院于2017年9月至2018年，通過無醫(yī)囑收費(fèi)、超醫(yī)漏收費(fèi)、過度檢查等方式騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">38.86萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第十一章第八十七條，《渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第四十四條、第四十五條，《合陽縣:定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第五章第二十五條規(guī)定，追回醫(yī)保基金38.86萬元，并處罰款84.95萬元，同時解除該院城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議。

三、寧夏回族自治區(qū)銀川市銀川百合堂醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

經(jīng)國家醫(yī)保局飛行檢查，寧夏回族自治區(qū)銀川市銀川百合堂醫(yī)院于2017年至2018年，通過掛床住院、虛破檢查檢驗、虛記費(fèi)用等方式騙敢醫(yī)?；?span lang="EN-US">18.01萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督辦法》第二十一條第一款、第二款，《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信管理辦法》第二+:三條、二十四條、二十五條規(guī)定，追回醫(yī)保基金18.01萬元，并處罰款54.03萬元，同時解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

 四、北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站購買虛假進(jìn)貨發(fā)票騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

經(jīng)查，北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過購買虛假進(jìn)貨發(fā)票、陰陽處方等方式騙取醫(yī)?；?。2018年1月至8月，該服務(wù)站負(fù)責(zé)人從網(wǎng)上購買中藥飲片進(jìn)貨發(fā)票8張，騙取醫(yī)保基金60.23萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》第二條、第五十二條、第七十四條、第九+:條規(guī)定， 解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。 北京市公安局通州分局對該服務(wù)站負(fù)責(zé)人予以刑事拘留，案件仍在進(jìn)一步偵辦中，違規(guī)金額待核定后立即追回。

  五、山西省臨汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

經(jīng)查，山西省臨汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院于2018年1月至12月，通過無醫(yī)囑收費(fèi)、虛記檢查收費(fèi)、理療項淚多計費(fèi)等方式騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">65.71萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第十一章第八+七條、《山西省醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十一條規(guī)定，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">65.71萬元，處違約金197.13萬元，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并將有關(guān)線索移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一-步偵辦。

六、上海市白茅嶺醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

    經(jīng)查，上海市白茅嶺醫(yī)院于2013年至2017年，通過虛記檢查化驗、多收費(fèi)等違規(guī)情況，騙取醫(yī)保基金9.47萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》第十七條規(guī)定，責(zé)令該院整改，追回醫(yī)保基金9.47萬元，處行政罰款10萬元，暫停3名責(zé)任醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算6個月，并將線索移送衛(wèi)生部門作進(jìn)一步調(diào)查處理。

七、福建省廈門市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院垵邊衛(wèi)生所套換醫(yī)保編碼騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

經(jīng)查，福建省廈門市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院萃邊衛(wèi)生所于2017年7月至2018年6月，通過套換醫(yī)保編碼、超醫(yī)保支付范圍開展診療項目等方式騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">96.11萬元。醫(yī)保部門依據(jù)廈門市《2017年基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十五條、五十六條，《廈門市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人:員信用記分操作細(xì)則》第四條規(guī)定，拒付醫(yī)?；?span lang="EN-US">96.11萬元;暫停萃邊衛(wèi)生所醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入6個月;對1名責(zé)任醫(yī)師信用扣分記12分，拒付醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用12個月。

 八、貴州省黔東南紅州兒童醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?span lang="EN-US">

    經(jīng)查，貴州省黔東南紅州兒童醫(yī)院于2017年至2018年，通過無床位收治住院、掛床住院、虛記多記診療項目等方式騙取醫(yī)?；?span lang="EN-US">33.57萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《凱里市2018年基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議(試行)》第四十三條、第四十四條、第四十九條規(guī)定，追回醫(yī)?；?span lang="EN-US">33.57萬元，并處罰款17.06萬元，拒付2018年年終清算保證金，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在全州范圍內(nèi)進(jìn)行警示通報。