宛政〔2019〕32號

各縣（區(qū)）人民政府，高新區(qū)、城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、鴨河工區(qū)、 官莊工區(qū)管委會，市人民政府各部門：

為維護醫(yī)療保障基金安全，提高基金使用效率，促進我市醫(yī)療保障制度健康運行，經(jīng)市政府研究，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管、維護基金安全提出以下意見，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。

一、充分認識加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要意義

醫(yī)療保障基金是最重要的社會保障基金之一，在保障人民群眾基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平、促進社會公平和社會穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用，社會關(guān)注度高。近年來，我市醫(yī)療保障制度持續(xù)完善，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平逐步提高，人民群眾獲得感、幸福感明顯增強，但由于群眾醫(yī)療需求不斷提高，新特藥、新技術(shù)、高耗材等廣泛使用，分級診療制度落實不到位，欺詐騙保情況日益復(fù)雜等因素，導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長，醫(yī)療保障基金運行風(fēng)險不斷加大，必須引起高度重視。各級各有關(guān)部門要充分認識到加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要性，按照“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的原則，采取有效措施，建立長效機制，控制醫(yī)療費用不合理過快上漲，化解和防范醫(yī)保基金運行風(fēng)險，確保全市醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

二、工作重點

（一）加強醫(yī)療保障基金征繳。由縣（區(qū)）政府統(tǒng)一組織，稅務(wù)部門為征繳主體，充分動員各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府和衛(wèi)健、醫(yī)保、財政、人社等部門參與，加強醫(yī)?；鹫骼U和待遇政策宣傳，提高群眾參保積極性。優(yōu)化征繳流程，采取實體大廳與手機 APP、微信、支付寶相結(jié)合的方式，方便群眾繳費，做到應(yīng)征盡征，應(yīng)保盡保。

（二）全面實行總額預(yù)算管理。加強醫(yī)療保障基金預(yù)算管理, 完善醫(yī)保支付總額控制辦法。建立醫(yī)療保障基金精算制度，根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)基金狀況，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、以上年度醫(yī)?；鹬С銮闆r、支出控制管理成效、診療技術(shù)水平、服務(wù)能力、新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展等因素，科學(xué)合理確定人均次限額和年預(yù)分額度。醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定定額的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；實際費用超過約定定額的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)按比例承擔(dān)。

（三）優(yōu)化醫(yī)保支付政策。結(jié)合實際對醫(yī)保支付政策進行優(yōu)化：對80歲以上參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費政策范圍內(nèi)報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5% ；提高大病保險保障水平，將起付線降為1.1 萬元，個人負擔(dān)的政策范圍內(nèi)報銷比例分段提高至60%、70%； 對二、三級中醫(yī)院住院病人，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中醫(yī)藥診 療服務(wù)費報銷比例分別提高10%、20% ,起付線降低一個檔次。調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，適時制定、調(diào)整藥品和醫(yī)療服務(wù)價格, 降低藥品和耗材費用。

調(diào)整城鄉(xiāng)居民住院起付標準：鄉(xiāng)級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）為200元；縣級（二級醫(yī)院）為500元；市級（二級醫(yī)院）為600元，市級（三級醫(yī)院）為1200元；省級（二級醫(yī)院）為600元，省級（三級醫(yī)院）為2000元；省外為2000元。

調(diào)整城鄉(xiāng)居民住院報銷比例：鄉(xiāng)級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）合規(guī)費用200—1000元（含下限不含上限。下同）的為 75% ；1000—2000元為80%, 2000元以上為90% ；縣級（二級醫(yī)院）合規(guī)費用 500—1500 元為 63%, 1500—5000 元為 73%, 5000元以上為85% ；市級（二級醫(yī)院）合規(guī)費用600—3000元為 55%, 3000—6000元為65%, 6000元以上為75% ,市級（三級醫(yī)院）合規(guī)費用 1200—4000 元為 53% , 4000—9000 元為 65% , 9000 元以上為75%。

調(diào)整城鎮(zhèn)職工住院起付標準：市域內(nèi)每次住院起付標準600元；市域外省級1500元，省外2000元。調(diào)整年度限額：基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為60萬元，其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付6萬元，大額醫(yī)療保險基金最高支付54萬元。

異地安置人員安置地就醫(yī)，支付比例與本地一致，起付線執(zhí)行市域外省級、省外標準。

（四）探索推進支付方式改革。通過建立科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、提升服務(wù)質(zhì)量的自 覺性、主動性。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，全面推進以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，擴大按病種付費范圍，積極開展日間手術(shù)、DRGs付費試點。探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體 （含縣域醫(yī)共體）等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。

（五）打擊欺詐騙保，維護基金安全。醫(yī)保部門要加強醫(yī)保協(xié)議管理，健全定點醫(yī)藥機構(gòu)違約懲罰和退出機制，實時組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標準，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，降低藥品耗材費用；加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為監(jiān)管。通過聯(lián)審互查、“雙隨機一公開”抽查等方式，加強醫(yī)保行政檢查。加強行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為，定期檢查醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作履職情況，督促建立完善內(nèi)控機制。對定點醫(yī)藥機構(gòu)存在隱瞞不報 信息2次以上，偽造、變造票據(jù)處方騙取醫(yī)?；鹬С?，倒賣基本醫(yī)保藥品和耗材，以全部虛假的醫(yī)藥服務(wù)行為虛報騙取醫(yī)保基金，以及違法數(shù)額巨大等違法行為的，一律解除醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不得申請醫(yī)保資格。建立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵制度。引導(dǎo)社會力量參與基金監(jiān)管，調(diào)動群眾維護基金安全的積極性。

（六）建立風(fēng)險防范機制。對放寬政策、降低繳費、增加支付醫(yī)?；鸬奈募J真清理，嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鸸芾矸煞ㄒ?guī), 不得擅自出臺違反醫(yī)保繳費和支付規(guī)定的政策文件。對歷史遺留的拖欠定點醫(yī)藥單位的醫(yī)保費用及時核查清理。建立風(fēng)險預(yù)警機制，密切關(guān)注醫(yī)?；稹⒋蟛”ｋU資金和困難群眾大病補充保險資金運行情況，建立月分析研判、季通報、有風(fēng)險及時報告制度，開展風(fēng)險評估，及時啟動預(yù)警。建立醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金制度，在市本級及各縣（區(qū)）當(dāng)期基金收不抵支、使用累計結(jié)余基金后仍出現(xiàn)缺口時使用。申請使用調(diào)劑金前，縣（區(qū)）財政要首先籌資進行彌補，籌資額不得低于申請使用風(fēng)險調(diào)劑金數(shù)額的 50%。做好財政兜底保障預(yù)案，在使用風(fēng)險調(diào)劑金后仍有虧空時, 及時由財政予以補貼，做到當(dāng)年虧空當(dāng)年彌補，避免風(fēng)險積累。

（七）規(guī)范診療行為。衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥行政部門要明確雙向轉(zhuǎn)診制度，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，制定入院、出院和雙向轉(zhuǎn)診標準, 引導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生單位在收治、轉(zhuǎn)診病患時嚴格遵循流程和標準，更加有效地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，避免過度治療，防止醫(yī)療費用不合理過快上漲。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要履行醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，不得以控費為由，拒收病患或者降低醫(yī)療服務(wù)標準。嚴厲打擊醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)的危害醫(yī)?；鸢踩倪`法違規(guī)行為。對存在問題的民營醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)濟處罰不能減免，行政處罰不能降格；存在欺詐騙保涉及犯罪的移交司法部門處理。對存在問題的公立醫(yī)療機構(gòu)，除依法處罰外，還要對相應(yīng)責(zé)任人進行黨紀政紀處理；情節(jié)嚴重的移交紀檢監(jiān)察部門處理。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。為切實維護醫(yī)療保障基金安全、可持續(xù)運行，市政府成立了由分管副市長任組長、市醫(yī)保、衛(wèi)健、中醫(yī)藥、公安、發(fā)改、財政、人社、市場監(jiān)管、審計、紀檢、稅務(wù)等部門參與的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，具體負責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、打擊欺詐騙保、維護基金安全等工作。各縣（區(qū)）也要成立相應(yīng)的組 織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，制定工作措施，推動工作落實。

（二）形成監(jiān)管合力。醫(yī)療保障部門對醫(yī)?；鸨O(jiān)管和醫(yī)保基金運行安全負牽頭責(zé)任。各相關(guān)部門按照自身職責(zé)配合做好醫(yī)療保障基金的監(jiān)管。衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥行政管理部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，嚴厲打擊各類違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為；稅務(wù)部門要做好征繳的組織實施，并在征繳環(huán)節(jié)防止重復(fù)繳費等違規(guī)情況發(fā)生；發(fā)改部門要對相關(guān)部門認定的存在欺詐騙保行為的單位和個人及時納入誠信體系“黑名單”；財政部門要做好舉報獎勵獎金的預(yù)算、撥付以及對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督檢查；人力資源社會保障部門要充分利用社保信息專網(wǎng)，提供相關(guān)數(shù)據(jù)信息；市場監(jiān)管部門要強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)亂收費、不正當(dāng)價格行為和醫(yī)療 機構(gòu)藥品購進、藥品安全的監(jiān)督檢查；審計部門要依法做好醫(yī)保基金的審計工作；紀檢部門和公安機關(guān)要對涉嫌違紀或違法犯罪的欺詐騙保行為，按照聯(lián)動機制快速受理和查辦，形成震懾；新聞部門要加強輿論引導(dǎo)，積極宣傳醫(yī)保政策，回應(yīng)社會關(guān)切。

（三）嚴格追責(zé)問效。加強征繳環(huán)節(jié)督導(dǎo)，將醫(yī)療保障基金征繳工作納入各縣（區(qū)）年度目標考核。市政府將在征繳集中期間不間斷進行明察暗訪，對發(fā)現(xiàn)工作不力、參保率低和進度緩慢等問題，定期予以通報。征繳期結(jié)束后，對征繳任務(wù)完成好的地方、單位要予以表彰。同時，強化在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面履職盡責(zé)情況的檢查和追責(zé)。各相關(guān)部門對屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的舉報、投訴和在履職中發(fā)現(xiàn)的違法問題應(yīng)當(dāng)依法處理，對不屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交相關(guān)部門、 機構(gòu)處理。相關(guān)部門及其工作人員因工作落實不力、不作為、慢作為等影響醫(yī)療保障基金安全運行的，依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》處理，情節(jié)嚴重的移交紀檢監(jiān)察部門處理；國家工作人 員在管理、監(jiān)督工作中存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。   

                               2019年12月4日