宛醫(yī)保〔2020〕26號

各縣區(qū)醫(yī)療保障局，城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、高新區(qū)、官莊工區(qū)、鴨河工區(qū)組織人社局，市醫(yī)保中心，市直各有關定點醫(yī)療機構:

為確保國家談判藥品及時落地,根據(jù)《河南省醫(yī)療保障局關于規(guī)范完善我省重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品使用管理工作的通知》（豫醫(yī)?！?020〕2號）,現(xiàn)就有關工作通知如下:

一、支付范圍及標準

（一）納入門診特定藥品范圍。將2019年國家談判藥品麥格司他等27種藥品暫定為門診特定藥品,納入南陽市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）調(diào)整重特大疾病相關藥品限定支付范圍。按照國家調(diào)整部分談判藥品的限定支付范圍,相應調(diào)整南陽市重特大疾病相關治療藥品限定支付范圍。

（三）納入門診重特大疾病病種范圍。將終末期腎病門診血液透析（含血液透析濾過）、門診腹膜透析納入南陽市職工重特大疾病醫(yī)療保障門診病種范圍。終末期腎病門診病種參保人員可自愿選擇一家具有門診透析資格的定點醫(yī)療機構就診。

血液透析及血液透析濾過費用納入支付范圍的內(nèi)容包括：管道及高通量透析器、穿刺針、消毒耗材和操作、門診藥物及相關檢測治療等費用，限額標準為7000/月。

門診腹膜透析納入支付范圍的內(nèi)容包括：透析液、碘伏帽、外接短管等透析耗材、門診藥物及相關檢測治療等費用，限額標準為6000/月。

南陽市門診特定藥品醫(yī)保支付限額標準見附表1，南陽市重特大疾病相關藥品醫(yī)保支付限額標準見附表2。

二、待遇水平

使用門診特定藥品、重特大疾病相關藥品限額標準內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,不設起付標準。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為在職職工85%、退休人員90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%（脫貧攻堅期內(nèi)的農(nóng)村參保貧困人口統(tǒng)籌基金支付比例為85%）。屬于基本醫(yī)療保險乙類藥品和乙類診療項目的醫(yī)療費用,參保人員需按我市規(guī)定的首自付比例負擔一定費用后,再由統(tǒng)籌基金支付。符合城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充保險和醫(yī)療救助等支付規(guī)定的費用，大病保險、困難群眾大病補充保險和醫(yī)療救助按規(guī)定支付；符合城鎮(zhèn)職工大額補充保險和公務員醫(yī)療補助支付規(guī)定的費用，由城鎮(zhèn)職工大額補充保險和公務員醫(yī)療補助按規(guī)定支付。

享受門診特定藥品、重特大疾病相關藥品待遇的參保人員，不再享受相關病種門診重癥慢性病待遇。

住院期間不能重復享受門診特定藥品、重特大疾病相關藥品待遇。

三、就醫(yī)管理

新增重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品的就醫(yī)管理、費用結算、經(jīng)辦管理、定點醫(yī)療機構管理、異地就醫(yī)管理等相關事項以及原有病種報銷政策，仍按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

凡病情符合使用門診特定藥品的參保人員，攜帶本人確診病歷復印件（加蓋病歷復印章）及其他相關申報資料（見附表3、4），到指定的定點醫(yī)療機構（縣級原則上指定一家二級醫(yī)療機構、市級三級定點醫(yī)療機構）領取《南陽市門診特定藥品、重特大疾病相關藥品使用申請表》（見附表5），由具有副主任醫(yī)師以上職稱的相關專業(yè)醫(yī)師簽署意見后，到定點醫(yī)療機構辦理申報手續(xù)。

參保人員取藥時應到定點醫(yī)療機構領取《南陽市門診特定藥品、重特大疾病相關藥品使用領取登記表》（見附表6）。對同一種疾病，除藥品使用說明書或國家臨床診療指南有明確規(guī)定，且國家談判藥品醫(yī)保報銷限制中無“聯(lián)合使用不予支付”等類似規(guī)定的，方可疊加使用，否則醫(yī)保基金不予支付。

根據(jù)門診特定藥品、重特大疾病相關藥品的使用確定治療周期,1個治療周期最長為1年。治療期滿需繼續(xù)治療，由責任醫(yī)師填寫《南陽市門診特定藥品、重特大疾病機關藥品使用繼續(xù)治療申請表》（見附表7），到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理延期手續(xù)。病情變化不再適合繼續(xù)治療的,責任醫(yī)師應明確告知參保人員或其家屬,及時退出門診治療,并報當?shù)蒯t(yī)保中心備案。

四、其他

本通知自2020年4月1日起執(zhí)行。2020年4月1日起自本通知印發(fā)前發(fā)生的符合門診特定藥品、重特大疾病相關藥品使用條件的醫(yī)療費用,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定進行追溯報銷。

附件：關于規(guī)范完善南陽市重特大門診藥品通知附件.xlsx

附件含：1.南陽市門診特定藥品醫(yī)保支付限額標準

              2.調(diào)整南陽市重特大疾病相關藥品醫(yī)保支付限額標準

              3.南陽市門診特定藥品使用申報資料

              4.南陽市重特大疾病相關藥品使用申報資料

              5.南陽市門診特定藥品、重特大疾病相關藥品使用申請表

              6.南陽市門診特定藥品、重特大疾病相關藥品使用領取登記表

              7.南陽市門診特定藥品、重特大疾病相關藥品使用繼續(xù)治療申請表

                 南陽市醫(yī)療保障局

                               2020年5月25日