一、協(xié)議依據(jù)的法律法規(guī)及相關(guān)政策

1、《中華人民共和國社會保險法》、《河南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》（豫社?！?016〕11號）

2、南陽市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)〈南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）〉的通知》（宛政辦〔2016〕91號）

3、《南陽市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險總額預(yù)付暫行辦法》（宛醫(yī)?！?019〕36號）

二、協(xié)議要點

（一）總則

1、根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項目、按病種、按人頭等支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)。制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，明確出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收病人。

2、嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選藥品和耗材，在醫(yī)療保障行政部門認(rèn)可的平臺上采購藥品、耗材，并真實記錄“進(jìn)、銷、存”情況。

3、對年度考核實行分級評價與分級管理。評級結(jié)果與放寬參保人員定點就醫(yī)選擇限制、提高預(yù)付比例、適當(dāng)提高總額控制指標(biāo)、簡化費用審核與結(jié)算程序等激勵措施掛鉤。

（二）就醫(yī)管理

1、按照行業(yè)規(guī)定及時為參保人員就醫(yī)建立病歷，完善各種記錄并妥善保存隨時備查。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗檢查須有結(jié)果分析。做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費用清單等相吻合。

2、參保人員住院期間不應(yīng)發(fā)生門診及院外費用。若因特殊原因發(fā)生院外購藥或檢查的，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生提出申請，科主任簽字，并經(jīng)主管院長同意，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦備案后方可執(zhí)行，外購藥店或外檢機(jī)構(gòu)必須為醫(yī)保定點單位，經(jīng)審批備案的費用按規(guī)定支付；未經(jīng)審批或不符合支付規(guī)定的相關(guān)費用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，雙倍拒付。

3、被確定為可以提供門診規(guī)定病種或門診重特大疾病醫(yī)療保障等醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)確定相應(yīng)的科室及醫(yī)生為參保人員提供該項醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)保關(guān)于門診規(guī)定病種和重特大疾病的相關(guān)規(guī)定，做到按時按要求提供相關(guān)資料。

4、向參保人員提供超出支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費用的，應(yīng)事先征得患者或其家屬的簽字同意，否則，醫(yī)保將核減該部分費用。

5、明確出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收病人。

嚴(yán)格執(zhí)行出、入院、急診和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險費用結(jié)算，否則醫(yī)保拒付相關(guān)費用。

本年度參保人員住院人次人頭占比不得高于上年度。]

6、及時為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定辦理，不得為不符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，采取有效措施合理控制轉(zhuǎn)診率。

7、將為異地參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的情況納入監(jiān)管和考核范圍，配合異地醫(yī)療保障部門核實有關(guān)醫(yī)療費用情況。實行分級管理，對異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院實施重點監(jiān)管。

8、參保人員發(fā)生意外傷害的，應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識和有關(guān)規(guī)定審核把關(guān)，認(rèn)定無第三責(zé)任人后方可持卡(證）住院，列入意外傷害住院類別結(jié)算。屬于工傷或有第三責(zé)任人的嚴(yán)禁持卡（證）住院，否則發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。    

（三）藥品和診療項目管理

    1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行各級部門制定的三大目錄和醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)，及時做好對應(yīng)維護(hù)工作，超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費用，醫(yī)保不予支付。如因不及時對應(yīng)維護(hù)或?qū)?yīng)維護(hù)錯誤，造成參保人員或基金損失的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新版基本醫(yī)療保險三個目錄有關(guān)規(guī)定，本年度政策范圍內(nèi)費用占比不得低于上年度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循保障基本醫(yī)療的原則，在同類藥品、診療項目或一次性醫(yī)用材料有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或診療效果相近的情況下，優(yōu)先和合理使用藥品及診療目錄中甲類或價格較低項目。綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄內(nèi)藥品配備率要達(dá)到80%以上，使用率要達(dá)到90%以上。三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外項目使用率應(yīng)控制在10％以內(nèi)。

3、對參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥典規(guī)定，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)便于醫(yī)保管理部門核查。超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費用，醫(yī)保不予支付。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并維護(hù)與醫(yī)保對應(yīng)的數(shù)據(jù)庫和代碼，無代碼的醫(yī)療項目費用醫(yī)保不予支付。

5、開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診治原則。取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證和西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師持有西學(xué)中考核合格證的醫(yī)師，方可開展中醫(yī)診療服務(wù)，開具中成藥、中藥飲片處方必須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，針灸、理療的部位、穴位、次數(shù)等均應(yīng)有詳細(xì)的辯證施治。無辨證施治或辨證施治不合理的，醫(yī)保基金不予支付。

按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品原則上不能疊加使用。

6、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定，門診規(guī)定病種患者如遇特殊情況,處方用量可適當(dāng)延長，最多不超過3個月量，應(yīng)在處方上注明理由。

7、在參保人員出院時，可提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），一般不超過7天量，長期慢性病不得超過15天量，品種數(shù)不得超過3-5個。

8、購入的藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存完整的藥品、醫(yī)用材料購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進(jìn)日期。

9、嚴(yán)格掌握各項化驗、檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。特殊檢查項目主要診斷陽性率應(yīng)當(dāng)達(dá)到80 %以上。檢查檢驗費用占總醫(yī)療費用的比例不得超過30%。

9、建立植入類醫(yī)療器械使用的內(nèi)部申請審核制度，保存并按規(guī)定事先向參保人員告知并簽字認(rèn)可。

10、新購進(jìn)的大型醫(yī)療設(shè)備的，按以下原則處理：

    ①、提出增加診療項目的申請。

    ②、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請進(jìn)行審查，審查過程中提供有關(guān)資料（配置許可證、購貨發(fā)票、收費許可證及收費編碼、說明書等），并進(jìn)行實地考察。

③、接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請資料后20個工作日內(nèi)完成審查過程，如不同意，及時通知，并說明理由；如同意申請，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時通知。

11、嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血適應(yīng)癥》要求使用血液制品。

嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的限制使用規(guī)定。

嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理，合理使用抗菌藥物。

嚴(yán)格執(zhí)行各級相關(guān)部門關(guān)于高值耗材使用的規(guī)定。使用介入材料時，要求列出使用材料對照明細(xì)清單，條碼按規(guī)定粘貼規(guī)范整齊，使用掃碼槍可以掃出條碼的產(chǎn)品信息。

12、要建立健全內(nèi)部價格管理制度，嚴(yán)禁價格欺詐、牟取暴利、價格壟斷等不正當(dāng)價格行為；要按照規(guī)定執(zhí)行明碼標(biāo)價和醫(yī)藥費用明細(xì)清單等制度，通過多種方式公示醫(yī)療服務(wù)和藥品價格，接受相關(guān)部門監(jiān)管監(jiān)督。

（四）醫(yī)療費用結(jié)算

1、按照上級要求和我市政策，實行以總額預(yù)算管理付費、按項目付費、按人頭付費、按病種付費等多種付費方式。

2、住院24小時以內(nèi)的，不計入住院人次，經(jīng)搶救無效死亡和日間手術(shù)的除外；醫(yī)療費用未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，不計入住院人次。

3、總額控制付費定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實行總額控制下的按季度預(yù)付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將出院結(jié)算人次、次均住院天數(shù)、次均住院費用、次均住院費用增長率、床日費用、個人負(fù)擔(dān)比和轉(zhuǎn)診率等控制在合理范圍內(nèi)，確保服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。并對上述指標(biāo)納入考核指標(biāo)體系，進(jìn)行綜合評估?？己嗽u估結(jié)果與預(yù)分額度確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤。

經(jīng)臨床認(rèn)證的新項目、新技術(shù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請材料，經(jīng)會同相關(guān)部門認(rèn)定的，可在次年總額預(yù)算管理預(yù)分額度時予以傾斜。

在年度醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算的情況下確定總額預(yù)算指標(biāo)，城鎮(zhèn)職工按撥付費用的10%做為預(yù)留質(zhì)量保證金，按季度預(yù)付。門診規(guī)定病種和門診重特大疾病的醫(yī)療費用據(jù)實結(jié)算。

4、參與市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌費用超過預(yù)分額度60%（不含60%）的，差額部分按90%撥付；統(tǒng)籌費用未達(dá)到預(yù)分額度60%（含60%）的，據(jù)實支付。

5、實際統(tǒng)籌費用超預(yù)分額度20%以上的部分，不予支付。實際統(tǒng)籌費用超預(yù)分額度20%以下的部分，超過部分按以下比例由甲方給予支付：

①、統(tǒng)籌費用超預(yù)分額度5%（含5%）以內(nèi)的部分，按50%支付；                

②、統(tǒng)籌費用超預(yù)分額度5%-10%（含10%）的部分，按30%支付；

③、統(tǒng)籌費用超預(yù)分額度10%-20%（含20%）的部分，按20%支付。

6、嚴(yán)格按規(guī)定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報費用進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)申報費用有不符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時做出經(jīng)雙方認(rèn)可的合理說明。逾期不說明的，拒付有關(guān)費用。

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對符合異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參保人員進(jìn)行網(wǎng)上結(jié)算，并配合醫(yī)療保障部門對相關(guān)人員的住院情況、醫(yī)療費用發(fā)生情況、病歷資料等進(jìn)行稽核、審核。如因醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因，導(dǎo)致上述參保人員自費結(jié)算的，發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合稽核或不及時提供相關(guān)病歷資料的，醫(yī)保管理部門有權(quán)拒付相關(guān)費用。  

9、被醫(yī)保管理部門拒付的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)及時作相應(yīng)財務(wù)處理。

10、參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結(jié)算的，應(yīng)當(dāng)及時報告。在醫(yī)療事故鑒定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故的認(rèn)定之前，相關(guān)醫(yī)療費用暫不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予支付。

（五）信息管理

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報醫(yī)保部門備案。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及時、有效對接，配備相關(guān)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施，確保數(shù)據(jù)實時傳輸，安全運(yùn)行。

3、未經(jīng)醫(yī)保管理部門批準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍，否則不予支付。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)即時上傳參保人員所有就醫(yī)信息，確保傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其它相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成，按醫(yī)保管理要求規(guī)范填寫并與實際情況相符，篡改作假或不及時上傳醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

（六）違約處理

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形可視情節(jié)作出拒付費用、約談、嚴(yán)重警告、限期整改、暫停結(jié)算、暫停定點服務(wù)資格、暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格等處理，情節(jié)嚴(yán)重，造成較大社會影響的，根據(jù)《社會保險法》可對乙方作出2-5倍核減違規(guī)費用處理。

（1）未按本協(xié)議要求落實管理措施的；

（2）未及時、準(zhǔn)確、完整提供甲方要求提供的資料的；

（3）藥品、一次性耗材、特檢特治或自費項目未按協(xié)議約定執(zhí)行、未落實參保人員知情權(quán)，不向其提供費用明細(xì)清單等資料的；

（4）未及時查處參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的；

（5）醫(yī)療文書書寫違反衛(wèi)生行業(yè)規(guī)定的；

（6）不及時做好項目或藥品對應(yīng)維護(hù)的。

（7）用藥及診療管理規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)格，超限定范圍及適應(yīng)癥用藥、無指征超療程或超劑量用藥、超范圍治療、過度治療、過度檢查、重復(fù)檢查等違反醫(yī)療行為導(dǎo)致增加醫(yī)療費用的；

（8）醫(yī)療費用結(jié)算不規(guī)范，發(fā)生重復(fù)收費、分解收費、套用項目收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費用的；

（9）《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等醫(yī)療文書管理規(guī)定執(zhí)行不規(guī)范，處方、醫(yī)囑、病程記錄、費用清單、票據(jù)、檢查及治療結(jié)果不吻合，與實際使用情況不一致。

（10）不即時上傳參保人員入出院、門診規(guī)定病種及重特大疾病病種信息或傳送錯誤的；

（11）出入院標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，有掛床住院、分解住院的。掛床住院的，一個住院周期內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)掛床的，核減該病人住院總費用的30%，連續(xù)3次發(fā)現(xiàn)掛床的，核減全部住院費用；分解住院，同一病種、同一診斷疾病出院15日內(nèi)，再次住院，且無特殊合理原因的，核減該病人第二次及以上的住院總費用。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，可認(rèn)定為掛床住院違規(guī)行為：

①、病人住院期間無特殊原因不在院的；

②、病人住院治療期間仍正常上班或務(wù)工的；

③、病人住院期間無床位的；

④、同一床位同時有兩名或兩名以上病人占床的；

⑤、其他可以認(rèn)定的掛床行為。

（12）藥品及醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺賬、檢驗檢查記錄、理療記錄、財務(wù)票據(jù)或憑證等管理不規(guī)范，賬證不符、賬賬不符、賬實不符的；不按規(guī)定采購使用政府集中招標(biāo)采購藥品的；不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的價格政策的。

（13）被衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門調(diào)查處理或被新聞媒體曝光的工作人員；

（14）其他違反政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議情況。

2、性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)療保險基金損失和嚴(yán)重社會影響，或發(fā)生下列情形的，除2-5倍核減違規(guī)費用外，甲方可對乙方作出終止協(xié)議處理:

（1）將政策范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費用等費用串換為政策范圍內(nèi)費用的；乙類項目串換為甲類項目的；項目不符串換、價格不符串換的等方式，套取醫(yī)保基金；

（2）偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費用等方式，騙取醫(yī)?；?；

（3）未核驗參保人員醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成冒名頂替就醫(yī)的；

（4）存在延伸定點服務(wù)或為非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的、超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)的、將科室或房屋承包、出租給個人或其他機(jī)構(gòu)，并以醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展醫(yī)療服務(wù)的；

（5）存在以免費治療或利益誘導(dǎo)等方式拉攏參保人員住院；擅自減免統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)刷卡的；

（6）通過以回扣、醫(yī)托等手段招攬或推介參?；颊呔歪t(yī)的；

（7）暫停結(jié)算期間未進(jìn)行及時、有效整改的；年度內(nèi)發(fā)生4次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的；

（8）受到衛(wèi)健行政部門吊銷、注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或停業(yè)、歇業(yè)等處罰的；

（9）被衛(wèi)健、藥監(jiān)等行政部門調(diào)查處理或被新聞媒體曝光的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（10）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。

3、在醫(yī)療服務(wù)中嚴(yán)重或多次違反醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員或科室，或由其它相關(guān)部門查處并處理的，醫(yī)保管理部門可根據(jù)情節(jié)，暫?；蚪K止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。